Una de las consecuencias de la enfermedad es que lleva aparejada generalmente una disminución de los ingresos. Esto es debido a que la enfermedad habitualmente obliga a alejarse de las ocupaciones habituales. Además, estar enfermo implica un aumento en los gastos por el coste que origina la atención sanitaria.
El mercado asegurador ofrece soluciones ante estos problemas relacionados con la enfermedad a través de los seguros médicos. Una modalidad de los seguros de salud es la de reembolso de gastos.
Los seguros médicos de reembolso de gastos son una modalidad en la que la aseguradora reintegra la totalidad o un porcentaje de los gastos de la asistencia sanitaria. A diferencia de la modalidad de seguros de salud con cuadro médico, la modalidad de reembolso ofrece la posibilidad al asegurado a acudir a cualquier médico, especialista o centro hospitalario privado que desee. El asegurado abona el servicio sanitario privado y posteriormente la compañía de seguros de salud le devuelve un porcentaje de los gastos que originaron el servicio de esa asistencia sanitaria privada.
Es decir, el funcionamiento consiste fundamentalmente en que es el asegurado quién abona directamente los gastos al centro o al facultativo directamente y posteriormente solicita con la factura y justificante correspondiente, a la aseguradora “el reembolso” de dicho gasto en los términos pactados en la póliza.
En este seguro la compañía de seguros se compromete a reembolsar el importe de los honorarios médicos, intervenciones quirúrgicas y estancias clínicas sufragados por el asegurado a consecuencia de una enfermedad o un accidente.
Un aspecto importante de esta modalidad de seguro de salud es que la compañía aseguradora puede establecer límites de reembolso por acto médico y por especialidad. Hay pólizas de salud de reembolso que puede llegar a pagar prácticamente la totalidad de los gastos. Si no se asegura el reembolso del 100% de los gastos, el porcentaje o cantidad no abonada se constituirá en franquicia.
En el mercado español los seguros médicos de reembolso tienen un ámbito geográfico que puede ser mundial o limitado a España.
El seguro médico de reembolso también tiene carencias, igual que el seguro de salud con cuadro médico. Las carencias suelen ser de entre 6 y 9 meses para las prestaciones que requieren hospitalización quirúrgica por enfermedad. Respecto a la medicina ambulatoria, hay variedad de ofertas al respecto. No hay franquicia cuando la dolencia es debida a un accidente.
En el caso de embarazo y el parto la carencia suele situarse entre 9 y 12 meses.
Aunque hemos presentado el seguro de salud de reembolso de gastos como un seguro puro de reembolso, la realidad es que en el mercado asegurador español es mayoritario el seguro de reembolso de gastos combinado con el de asistencia sanitaria (cuadro médico). Por lo tanto, el asegurado dispone de unos cuadros médicos y centros hospitalarios a los que acudir sin necesidad de abonar ningún pago, y si lo desea, tiene la posibilidad de acudir a otros centros o facultativos bajo la modalidad de reembolso de gastos.
Una ventaja de los seguros de salud de reembolso de gastos es que las compañías de seguros médicos suelen ingresar al asegurado el reembolso de gastos en menos de dos semanas desde que se les aprobó el abono de las facturas. Además, actualmente los asegurados pueden comunicar y enviar las facturas en formato digital a través de distintas herramientas digitales, facilitando su gestión.
El perfil de asegurado que contrata un seguro médico con reembolso de gastos es una persona que suele viajar con frecuencia o que prefiere acudir a clínicas y médicos privados que no están en el cuadro médico de la compañía de seguros.
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